http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081119-OYT1T00784.htm?from=navr

元記事は↑

また、サクシンとサクシゾンか

記事を読んだときにそう思った



どうやら徳島の病院で
肺気腫で入院していた男性患者に
筋弛緩剤を静注してしまって
70歳の男性がなくなったらしい



でもこれは



肺気腫の急性増悪で発熱していた患者に

１＝当直医師がステロイドを出そうと思った

２＝薬剤師が、間違ってサクシンを出した

３＝看護師は、医師に
　　　「ほんと〜に、サクシンでいいのか」と確認した

４＝医師は、「サクシゾン」って聞こえたから
　　「いいよ」といった



薬剤師はデータベースで検索した際、
誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、
保管庫から出して看護師に渡した。
投与前に看護師が「本当にサクシンでいいのですか？」
と確認した際も、医師は「サクシゾン」と聞こえたため、
「はい」と答えたという。



まず、薬剤師が聞き間違えたか勘違いした

看護師は、一応確認したが静注してしまった


こういう事件は、どこかでストップできなかったのか

また、たとえサクシンを静注したとしても
すぐに筋弛緩が効いてくるから

注意深く見ていればよかった

サクシンの効果はすぐに切れるから
その間さえ、気道を確保していれば
大事には至らなかったかもしれない

後では何でも言えるけど
でも･･･サクシンでいいんですかって確認したってことは

この看護師はあるていど
サクシンの危険性を知っていたはず